Marc Gérald CHOUKROUN 著 - エディシオン・グリフェ 2012年6月 206p.
医学の歴史は、2つの哲学的潮流が交錯し、補完しあい、あるいは矛盾しあっている。時に著者は、病気と患者に対する極めて物質的な認識に傾く。このアプローチは、医学の治療能力を確実に向上させる技術的進歩を説明する。その一方で、唯物論的な視点はある種の罪深い誘惑を生み、患者はその犠牲者となる。こうして私たちは、虐待や不正行為、金銭的な欲望を目の当たりにすることになる。そして今、開業医たち自身が犠牲者となっている。重要性と客観性は、そのまま収益性へとつながっている。
さらに、客観性を重視するあまり、患者の主観的な側面、つまり患者の感情的な根源に直結する側面、病気そのものによってすでに損なわれている脆弱な側面を否定してしまうという逆効果もある。このため、一部の医師や患者は、人間性という点で不当な扱いを受けていると訴えるのである。
第二のアプローチはその逆である。これらの宗教的、哲学的、心理学的潮流は、有史以来人間が好んできた人間の感性や信念により近い概念を発展させることができた。人間に対する主観的なアプローチは、人間の戯画を表すどころか、その豊かさと深さに触れており、学識ある人々は、わずかな人間にも思考や千里眼、豊かさが備わっていることにしばしば驚かされる。
歯科学と心理学の両方を学んだ私は、専門家としてのキャリアの中で、この2つのアプローチの相補的な
、矛盾する性質に何度も揺さぶられてきた。開業医が、診断と治療の実施において、避けがたい弁証法に悩まされていることは、今日の私には明らかである。本書の謎めいたタイトルは、施術家がその芸術の全方位的なチャンピオンになるべきだという趣旨ではなく、問題の大きさに謙虚に向き合いながら、この弁証法を調和させる方法を根気よく模索していこうとするものである。この弁証法が、絶え間ない問いかけとともに、私たちをそれぞれの傾向へと絶えず押しやっていることは容易に理解できる。私は今、いくつかの情報を提供できるように思える。
最後に、この主観性の中で何が起こっているのだろうか？というのも、私たちの文化は私たちを一方向の軸に位置づけがちだからだ。しかし、読み進めていくと、ケアは両者に依存するという別の視点があることが明らかになる。いやいや、あなたはまだ理解していない。それは、施術者が治療を実施できるように、患者が自由かつ自発的に協力することではないのだ......。
これはやはり客観性の問題である。協力関係を向上させるために必要なのは、コミュニケーションや行動の効果を理解することである。情報リーフレット、礼儀、受付スタッフ、装飾など。
例えば、抜歯の必要性について30分も患者と話し、話を聞き、笑顔で帰っていったのに、2日後に「別の同僚に相談するつもりだ」（
）という手紙を受け取るのはどうだろう？毎朝、予約なしで同僚の診療所を訪れ、本当の痛みを訴えた患者についてはどうだろう？同僚に花を贈り、1ヵ月後に裁判を起こした患者についてはどうだろう？あるいは、補聴器を寝室で失くして見つからない子どもは？いや、本書は何人かの思想家をマジックへと導いた観察について書かれているのだ...それなのに。信念の罠に陥ることなく、ある種の
奇妙さを避けることに疑問の余地はない。フロイトは常に神秘主義的な態度に反対していた。だからこそ彼は、転移という別の仮説を考え出さなければならなかったのだ。いや、催眠術をかけて魔法のように患者を治すのは医者ではないが、病気が続くのか、それとも別の運命に向かうのかを決めるのは患者ひとりではない。そう、私たちの心の奥底には、
、子宮の奥深くで行われた私たちの現実の構築があるのだ。器官形成が自動車工場と同じように行われたと信じるのは愚かなことである！身体とは何か？ヴェサリウスは治療のために非常に有用なビジョンを我々に提供したが、それで十分なのだろうか？プラセボはどのように作用するのだろうか？患者の妄想なのだろうか？では、なぜ患者は自覚のない副作用を起こすのか（ノセボ）？医療には治す力があるのだろうか？もしそうなら、なぜ医学は最善の努力をする義務しかないのだろうか？
では、治療法は何に依存しているのだろうか？偶然か？患者がそれを望むか望まないか？これらの質問から明らかなように、開業医がどんなに訓練し、上達しても、疑問を抱いたり、混乱したりする臨床状況がある。
こうした困難に直面し、著者や研究者、臨床家たちは答えを出そうとしてきた。無知を演じ続けるのは難しい。あるいは残念なことだが、私がこれらの答えの向こうに、巨大な優越コンプレックスの向こうに見出したもの、それは日常診療における優しさである。ケアの先には、繊細なレベルで起こることがある。私たちは、
、壁のようになるのをやめ、自分自身の反応を恐れるのをやめなければならない。
転移を分析すると、施術者の反応、つまり逆転移が、患者による誤解や思い違い、治療に対する拒絶の原因であり、患者は私たちを受け入れられず、信頼されていないと感じていることがわかる。その見返りとして、自分自身の感受性とともに生き、受け入れる習慣を身につけた施術者は、より強く、より人間的になり、自分のもろさを患者と分かち合うようになる。
知的にも肉体的にも強いからと言って、感情的にも強くなければならないということはない。 事実、まったく逆のことが言えるのだ。最も強い施術者は精神的な剛性を脅かされ、患者が身体を委縮させるのを防ぎ、免疫反応を刺激する。
本書では、患者が治したいと思っているかどうかは別として、治したくないと思えば、最善の治療も失敗することを学ぶ。同時に、自分の利益には無関心でも、医師の機嫌をとるために治療に従うこともある。アイルランドのボクシングチャンピオンのコーチが彼女の父親であればなおさらである！
この技術主義的進化の中で、愛が依然として人生の原動力の一つであることを理解することが重要である。矯正歯科医に診てもらった後、親指をしゃぶるのを止めた子供たちのほとんどは、愛情からそうしている。その愛情は、家族の中で憎しみやライバル心、恐れや失敗によって汚染されてきたが、矯正歯科医との間では最も純粋な形で復活する。
もちろん、この関係は架空のものであり、一時的なものであり、約束のないものであることを学ばなければならない。
もどかしいかもしれないが、同時に、人間関係を完全に体験する機会でもある。現実には、日々の生活や歴史が人間関係を壊してしまうことも多い。医師と患者の関係は、患者にとって、診療の時点で、短い、局所的な関係がもたらす生体活性化効果を十分に体験するまたとない機会なのである。このためフロイトは、
、治療効果を生み出す本質的な条件は、これらの影響が診療の閾値を超えず、話し言葉に局在したままであることだと警告している。とはいえ、ある場合には、施術者は意識的に関係外の活動に関わらなければならない。患者の手術に立ち会ったり、展覧会への招待を受けたり、人生の大きな試練を経験した患者の様子をチェックしたりするのである。
ケアの力を持つのは、このような支援である。
客観的な知識の伝達に限定するのは教授陣の権利であるが、臨床実践をこの知識に限定することはできないと指摘するのは、今日の基本的なことである。この話題に触れることは私の意図するところでもなく、治療効果に対する関係性の効果を測定することができた開業医としての経験であり、また、この医療心理学という科学の訓練を受けていない開業医によって、私の衰えた身体が誤解され、心配されたときの患者としての経験である。
